DECRYPTAGE

En France, les enjeux de fraude à l’assurance santé complémentaire se comptent en centaines de millions d’euros. Le groupe Malakoff-Humanis a pris les devants en développant son propre système logiciel de lutte contre la fraude. Basé en partie sur l’IA, il lui a permis d’éviter plus de 50 M€ de fraude l’an dernier. Un outil puissant, associé à une démarche éthique : Malakoff Humanis a contribué avec d'autres entreprises à la création du label Positive AI pour une IA Responsable.  

La fraude à la mutuelle est un sujet hautement sensible pour les groupes d’assurance santé. Une légère variation dans le pourcentage de fraude peut impacter le montant des sinistres et, in fine, les cotisations des assurés. Ainsi, plus les groupes parviennent à détecter ou décourager la fraude, moins les assurés auront à débourser pour leurs cotisations. Autant dire que les enjeux sont importants...

En première ligne, de par son activité d’assureur, le groupe Malakoff Humanis a commencé à travailler sur le sujet il y a 10 ans. « Dans le monde de l'assurance, nous avons été dans les premiers à utiliser de l'IA pour lutter contre la fraude et surtout à construire une solution en interne plutôt que de prendre un outil du marché », explique Christophe Dufour, Responsable du département  «Innovation, Qualité conception & développement du groupe Malakoff Humanis.

Grâce à cette solution, aujourd’hui mature, les prestations de certains professionnels de santé sont passées au crible. Une des cibles : les ordonnances les feuilles de soins potentiellement falsifiées par des assurés-fraudeurs qui tentent de se faire rembourser des soins… n’ayant jamais eu lieu ! L’IA traque notamment les modifications de pixel sur les documents qui ne sont pas visibles à l’œil nu. Au final, ce sont toujours les experts du groupe qui tranchent en cas de doute.
Ce dispositif, sur lequel une partie des data scientists du groupe basés à Marseille a travaillé, a permis d’identifier un grand nombre de fraudes et de tentatives de fraude.

« En 2023, nos équipes ont contribué à réduire la sinistralité de près de 2 points en santé et de 4 points en prévoyance », précise-t-il.

Un contexte de dématérialisation des échanges dans la santé

Dans la santé, la donne a changé depuis la dématérialisation des feuilles de soins et des factures des professionnels de santé, qui sont signées électroniquement et transférées par messagerie sécurisée directement aux organismes payeurs. Cette dématérialisation présente de nombreux avantages, à commencer par des remboursements plus rapides que du temps du papier. Cela « diminue de manière certaine les opportunités de fraude à la mutuelle puisque la mutuelle reçoit directement les éléments via les flux dématérialisés SS ou Tiers Payant », note Christophe Dufour. Toutefois, la dématérialisation a aussi ouvert de nouvelles opportunités de fraude. Y compris pour certains professionnels de santé peu scrupuleux « qui peuvent frauder sans impliquer l’assuré en facturant là aussi des soins qui n’ont jamais eu lieux (sur le 100% santé, l’assuré n’a même plus besoin d’avancer les frais) ».

Une IA responsable

Pourtant, ce que les fraudeurs de tous bords ignorent, c’est que dématérialisation s’accompagne d’une structuration des données et d’une mise à disposition des éléments à l’assureur avant le paiement. Les assureurs peuvent alors entrainer et utiliser des modèles d’IA avant de payer certaines prestations. « La data permet alors de réaliser de nouveaux contrôles anti-fraude.», précise Christophe Dufour.

Des outils puissants, qui sont accompagnés d’un encadrement éthique strict. En parallèle, Malakoff Humanis a contribué, avec d'autres entreprises, à la création du label Positive AI afin de promouvoir  une IA Responsable : « Tous nos algorithmes sont clairement documentés, leur explicabilité est maximisée, et nous veillons à respecter les principes d’une intelligence artificielle digne de confiance. Nous mettons également un point d’honneur à identifier, surveiller et réduire les biais pour garantir une équité maximale »souligne Christophe Dufour.